不整脈科

不整脈の基礎知識

心臓は収縮と拡張を繰り返し、その内部の血液を全身に送り出すポンプです。安静時、心臓が送り出す血液の量は毎分5Lくらいです。全身の血液量も体重60kgの人であれば5Lほどありますので、血液は約1分間で全身を循環することになります。
心臓には4つの部屋があり、上の2つを心房、下の2つを心室といいます。心房と心室はさらに2つに分かれており、それぞれ右心房、左心房、右心室、左心室と呼ばれます。最も重要な場所が左心室で、全身に新鮮な血液を送り出している部分になります。
心臓の筋肉は弱い電気によって刺激され収縮します。右心房の上方には自立的に電気を発生させる発電所の役目を果たす洞結節という組織があり、安静時には1分間に50-100回の電気信号を発生させます。
洞結節を出発した電気信号は心房全体に広がり心房筋を収縮させ、心臓の中心部にある房室結節に到達します。正常な心臓においては、房室結節が心房と心室を繋ぐ唯一の場所となっており、ここで電気信号の「遅れ」を生じさせ、通過した後は一気に左右の心室全体に広がり心室を収縮させます。房室結節で適度な電気信号の遅れが発生するため、心房と心室は絶妙なタイミングで交互に収縮できるようになります。この正常な電気信号の発生や伝わりの異常が不整脈です。

心房細動

【心房細動とは】
「心房細動」は右心房・左心房にたくさんの無秩序な電気信号が発生してしまい、両心房が細かく震えるようになってしまった状態のことをいいます。心房細動時は右心房・左心房は毎分300-500回もの不規則な収縮となり、その興奮は房室結節でふるいにかけられ、その一部が心室に伝わります。手首などで感じる脈拍は左心室の収縮により発生しますので心房細動時は不規則な脈拍となり胸にも違和感や不快感が生じます。この感じ方の強さは個人によって様々で、動悸・息切れ・めまい感・圧迫感・不安感などを感じることが多いですが、全く無症状の人もいます。心房細動初期は発作的に出現するため「発作性心房細動」といいますが、次第に発作頻度や持続時間が増え、一日中心房細動が続く「持続性心房細動」となっていきます。この頃になるとむしろ自覚症状は弱くなり、抗不整脈薬も効きにくくなっています。中には発作性の期間がほとんどなく、健康診断などで初めから持続性心房細動の状態で診断される人もいます。 心房細動は珍しい不整脈ではありません。80歳以上の高齢者では約1割の方にみられ男性に多い傾向があります。心房細動は重症度の低い不整脈で、それが起こっているだけでは命に関わることはありません。しかし、痙攣状態にある心房内では血液のよどみが生じ、血栓を生じることがあります。血栓が心房の壁からはがれ血流に乗って頭部に流れていってしまうと脳の血管が血栓で閉塞し脳梗塞(脳塞栓)が発症してします。心房細動がある方では細動のない方と比べて役5倍の脳梗塞の発症率(年間5%くらい)があると言われています。心房細動によって起こる脳梗塞は動脈硬化で起こる脳梗塞よりも大きく、麻痺や言語障害などの症状が出現し寝たきりになってしまうことが多い傾向にあります。 心房細動(心筋の痙攣状態)が持続すると心房筋のみならず心室筋まで傷んでしまい、心臓が拡大し収縮能が損なわれて心不全を合併することもあります。 脳梗塞や心不全を合併しやすいということに加えて認知症なども起こりやすいと言われており、心房細動を持っていると寿命が短くなるとも言われています。

【心房細動の原因・誘因】
心房細動を起こす原因となる病気には、心臓弁膜症、甲状腺機能亢進症、心筋梗塞、高血圧などがあります。これらの病気がある場合は心房細動に対する治療以外に、原因となっている病気の検査や治療をしなければなりません。甲状腺機能については血液検査で、心臓弁膜症については心エコー検査などで調べていきます。しかし、これらの異常を合併しているのは心房細動の半数以下で、半数以上の方では上記のような原因が見つかりません。特に心臓にはっきりした原因がなくても起こってくる不整脈ということになります。 心房細動は、飲酒・ストレス・過労・寝不足・脱水などが発作の誘因となり、それらに関しては注意する必要性があります。特に、その中でも飲酒は心房細動との関連性が高いため、基本的には禁酒しなければなりません。

【心房細動に対する治療】
・脳梗塞を予防するための治療 心房細動の治療は患者さんごとに異なります。最も問題となる脳梗塞の予防に関しては脳梗塞発症の危険因子に応じて血液を固まりにくくする抗凝固薬の内服を開始します。①心不全の既往、②高血圧、③年齢75歳以上、④糖尿病、⑤脳梗塞の既往、のうち一つでも当てはまる項目があれば、抗凝固薬が推奨されます。抗凝固薬にはダビガトラン(プラザキサ)、リバーロキサバン(イグザレルト)、アピキサバン(エリキュース)、エドキサバン(リクシアナ)、ワルファリンがありますが、最近は血液検査を行いながら内服量を調節するワルファリンは、出血性合併症の問題からあまり選ばれない傾向にあります。 抗凝固薬を適切に使用している人であれば、脳梗塞の発症率は心房細動のない人と同等のレベル(年間1%程度)に下げることができます。 ・心房細動そのもの対する治療(抗不整脈薬) 症状や基礎心疾患の有無に応じて、心房細動の発作を予防もしくは停止させる目的で抗不整脈薬を投与することがあります。内服薬で心房細動が治るわけではないため、漫然と投与することはあまり推奨されていません。発作が起こった時だけ頓服の内服薬で停止を図ることもありますが内服薬による停止効果は100%ではありません。抗不整脈薬を継続的に服用する場合は、定期的に血液検査や心電図記録など副作用のチェックが必要です。 持続性心房細動では、心房細動中に心室に伝わる電気信号を減らし心拍数が速くなりすぎないようにするための薬を使用することもあります。自覚症状を改善させることを目的としています。 ・心房細動に対する治療(カテーテルアブレーション) カテーテルアブレーション(心筋焼灼術)を行うと心房細動を根治できる可能性があります。抗不整脈薬を使用しても心房細動の発作を繰り返す患者さんや、心房細動時の自覚症状が強い方が良い適応となります。年単位で長期に心房細動が続いている方や左心房が非常に拡大してしまっている方、高齢の方(85歳異常)、心臓内に血栓がある方は適応にならないことがあります。 手術は、カテーテルという細長い「くだ」を右足の付け根や鎖骨の下のあたりから血管の中に通し、それを心臓まで進めていき、異常な興奮の発生部位となっている心臓の筋肉(心筋)に小さなやけどを作って(焼灼)、心房細動の出現を抑えたり、心房細動を続かなくしたりします。カテーテルアブレーションは治療創が小さいため、開胸手術と異なって体への負担は少なく入院日数も4日程度と短期間で済みます。 カテーテルアブレーションでは、まれに心臓や血管の傷害や脳梗塞、食道への影響など、合併症の起こることもあります。カテーテル治療は、発作性心房細動であれば90%以上の方にその有効性が期待できますが、どんなに技術の優れた医師が行っても心房細動を100%治癒できるわけではありません。治療後に再発を繰り返し数回のカテーテルアブレーションを必要とする方もいます。中には、冷凍アブレーション(クライオアブレーション)やレーザーアブレーションが良い場合もあります。新しい治療法が次々に開発され、治療成績の向上が図られています。 ・電気的除細動 脈拍は異常に速く心房細動を早急に停止させる必要があるとき、あるいは、持続性心房細動の期間が不明瞭で一旦正常な調律に戻したいときには、身体の外から電気ショックを行って治療することもあります。(電気的除細動といいます。)経食道心エコー検査後に、静脈注射で麻酔をかけた状態で行いますので苦痛はありませんが、すでに心臓内に血栓を形成していた場合は除細動によって塞栓症を生じる恐れがあります。

心房粗動

三尖弁という右心房と右心室の間にある房室弁の右心房側を、電気信号が大きく旋回するようになってしまった頻拍です。電気信号は毎分約300回という早さで三尖弁の周囲を旋回するため、電気信号の2回に1回が心室に伝わると心拍数は約150回/分となり、かなりの頻脈が持続することになります。頻拍が持続した場合はポンプとしての心臓が十分に機能しなくなり心不全になってしまうことがあります。3、4回に1回が心室に伝わる場合は頻脈にならないため症状はそれほど強くなりません。 心房粗動は心房細動とよく似た名前の不整脈で、細動に合併することがあり、脳梗塞も心房細動と同様に起こしやすいといわれるため血栓を予防する抗凝固療薬が必要です。抗不整脈薬は無効であることが多くカテーテルアブレーションによる治療が勧められます。心房細動に対するアブレーションと同時に行われることが増えています。 心房細動アブレーション後や心臓外科手術後にも心房粗動(心房頻拍といわれることもあります。)が認められることがあります。この場合の心房粗動は電気回路が三尖弁周辺とは限りませんので、カテーテルを心臓内に配置して回路を調べ、旋回している部位に対して治療を行う必要があります。

(発作性)上室性頻拍

運動をしていない状態にもかかわらず、突然脈拍が規則正しく速くなって(心拍数120-200拍/分)、ある程度の時間持続した後、また一瞬で停止する頻拍です。落ちたものを拾おうとしゃがんだ瞬間によく起こり、息を止めると良く落ち着くという場合は、かなりこの頻拍が疑わしいという特徴があります。多くの患者様は比較的強い動悸症状を自覚し、発作中は血圧が低下するので、めまいやふらつきを自覚することもよく見られます。発作中に心電図が記録できないので分からないと医師から言われて、長い間診断がつかないまま放置されていることが多い不整脈の一つです。
発作性上室性頻拍は、そのメカニズムから大きく3つに分けられます。
(1) 房室結節リエントリー性頻拍
(2) WPW症候群
(3) 心房頻拍
発作性上室性頻拍の90%の患者様が房室結節リエントリー性頻拍かWPW症候群で、いずれの頻拍も、有効性や安全性が高い治療法であるカテーテルアブレーションが推奨されます。

期外収縮

【期外収縮とは】
期外収縮とは、洞結節(司令塔)とは別のところから電気信号が発生し、正常なリズムの間に異常な心拍が入り込むために脈が乱れてしまうことをいいます。異常な電気信号が心房か起こる場合を「上室性期外収縮」、心室から起こる場合を「心室性期外収縮」といいます。これらの不整脈は健康診断などでよく見つかる最もありふれた不整脈の一つです。
【期外収縮の症状】
期外収縮の自覚症状は人それぞれで何も感じない人(無症状)から強い症状を訴える人までいます。感じ方も様々で規則的な鼓動の中の一瞬「つまったような感じ」、「心臓が止まったような感じ」、「鼓動が急に強くなった感じ」、「のどが押される感じ」、「心臓がひっくり返ったような感じ」などの表現が多いようです。この症状は動いている時より安静にしている時の方が感じやすくなるようです。
【期外収縮の原因・誘因】
期外収縮が生じる原因となる病気には、虚血性心疾患(狭心症・心筋梗塞)、心臓弁膜症、心筋症、高血圧、肺疾患などがあります。これらの病気がある場合は基礎となる病気の治療をしなければなりません。基礎心疾患の有無は、心エコー図検査、運動負荷心電図、心臓CT検査、心臓カテーテル検査などで調べることができます。しかし、基礎心疾患があるのは患者さんの一部で、大多数の方には基礎となる病気がみつかりません。正常な心臓にもかかわらず期外収縮があるということがよくみられます。また、期外収縮の誘因となるものには、飲酒・喫煙・ストレス・過労・睡眠不足などがあり、普段の生活態度もその発生頻度に大きく関わります。
【期外収縮の診断】
健康診断などで要精査と判断されたり、診療所から病院に紹介されたりする患者さんの90%は治療の必要性はありません。しかし、残りの10%の患者さんでは単なる期外収縮からさらに悪性度の高い不整脈に発展したり、心臓の働きが悪くなったりする可能性があるため治療が必要となります。この判断の基準となるのは、(1)基礎心疾患の有無、(2)心臓の収縮能、(3)期外収縮の連発数です。そのような悪性度を調べるために、ホルター心電図(24時間心電図)、心エコー図検査などを行います。 症状の強弱と治療の必要度には基本的には関連性はありません。たとえ無症状でも治療が必要になる場合がありますし、症状が強くても医学的には治療が不要な場合もあります。
【期外収縮の治療】
まず、基礎心疾患の治療が必要な場合は、そちらの治療を優先します。基礎心疾患がなく期外収縮の治療が必要な場合は、まずは抗不整脈薬を考慮します。しかしながら、すべての不整脈に有効な治療薬はありません。患者さんによって効果のある薬剤が異なることもよくあります。くすりは期外収縮を根治させるものではなく、連発や出現頻度を減らすだけの効果しかないため、最近ではあまり治療に使用されなくなりました。 中には高周波カテーテルアブレーションによって有効に抑制できる患者さんもいます。この治療を受けるには3,4日の入院が必要になりますので、施行可能な病院に紹介いたします。 期外収縮の悪性度が低く、医学的に治療の必要性がないと判断された場合には前述の誘因を避けるように心掛けるだけで、特に治療の必要性がないということになります。ただし、期外収縮の悪性度が強くなっていないかどうか年に1回程度チェックする必要があります。医学的には治療の必要性がなくても、期外収縮の症状がどうしても強く治療を希望される場合には精神安定剤や弱めの抗不整脈薬などで様子をみることになります。

心室頻拍

心室頻拍は重症不整脈のひとつで、心室から出現した異常な電気信号に心臓が支配されてしまった状態です。基礎心疾患(心筋梗塞や心筋症)を有する場合は、明らかな疾患が無い場合に比してより重症と判断され、頻拍時に失神などの血行動態の破綻を伴う場合は致死性不整脈として扱われます。突然死の予防のためには、心室頻拍をできるだけ早く停止させる必要性があり、植え込み型除細動器(ICD)の植え込み手術が行われます。抗不整脈薬やカテーテルアブレーションによって出来るだけ心室頻拍が起こらないように、また、ICDを出来るだけ作動させないようにすることも大切な治療となります。 公共施設や医療機関などAED(自動体外式除細動器)を設置している場所が多くなりましたが、AEDも救急車の到着さえも待てない患者様も多く、極めて短時間で不整脈を停止させることができるICDが非常に有用なツールとなります。

心室細動

心室細動は最も重症度が高い不整脈といえます。右心室・左心室に無秩序な電気信号が発生してしまい、両心室が細かく震えるようになってしまった状態のことをいいます。心臓のポンプ機能は完全に失われ、脳への血流もなくなるため一瞬にして意識を失ってしまうばかりか、この状態が数分間持続した場合には死に至ることになりますので致死性不整脈として扱われます。心室細動の原因には心筋梗塞、肥大型心筋症、拡張型心筋症、QT延長症候群などの遺伝性不整脈、ブルガダ症候群などの疾患を挙げることができますが、明らかな原因がなく特発性心室細動と診断されることもあります。治療は持続性心室頻拍と同様に、突然死を予防するためのICD植え込み手術が必要となります。心筋梗塞に関しては梗塞発症直後に起こった心室細動で、心機能が保たれている場合にはICDを使用しないこともあります。抗不整脈薬の内服やカテーテルアブレーションも行われますが、その効果は患者様の状態によって個々に大きく異なります。

ブルガダ症候群

ブルガダ症候群(Brugada症候群)は、就寝中に心室細動という不整脈を起こし、翌朝に亡くなられた状態で発見される中年男性に多いといわれている疾患です。心筋細胞の電気活動をコントロールするイオンチャネルの異常によって心室細動が起こることが分かっており、非発作時の心電図で特徴的な波形を認める場合が多いのですが、この疾患を正確に診断することは容易ではありません。健康診断でこの疾患によく似た心電図が記録されることも珍しくはなく、専門医でもその微妙な違いを鑑別することは困難です。すでに心室細動を認めている患者様には、突然死予防のためのICD植え込み手術が推奨されます。心室細動によってICD作動が頻繁な患者様には特殊な方法でのカテーテルアブレーションが行われています。

洞不全症候群

心筋を刺激する電気信号の出発点である「洞結節」の働きが悪くなり、電気信号が正常に発生しなくなる疾患です。電気信号の発生する頻度が低下した「洞性徐脈」や、急に電気信号が発生しなくなる「洞停止」、心房細動などの頻脈性不整脈が停止し正常化する時になかなか電気信号が発生しない「徐脈頻脈症候群」があります。ある程度の「洞性徐脈」は、徐脈に伴う自覚症状がなければ治療を必要としませんが、心拍数30回/分などの極端な徐脈の場合や、労作時息切れ・失神などの徐脈による自覚症状が明らかな場合は、ペースメーカー植え込みの適応となります。「徐脈頻脈症候群」では、心房細動などの頻脈に対して抗不整脈薬を使用すると、反対に徐脈が悪化しますのでペースメーカーを併用しながら治療する必要があります。洞不全症候群の多くは加齢が原因です。高齢になればなるほど患者様が多くなります。

房室ブロック

心房から心室へ電気信号の中継所である「房室結節」やその前後の電線が切れてしまう疾患です。電気信号の心室への伝わりが完全に切れてしまった状態を「3度(または完全)房室ブロック」といいます。ときどき伝導が途絶えてしまう状態を「2度房室ブロック」、伝導が途絶えてはいませんが伝わるのに非常に時間がかかる状態を「1度房室ブロック」といいます。「3度房室ブロック」では極端に脈が遅くなり、失神やめまい感などの症状が出現します。場合によっては生命に危険が及ぶことがあるためペースメーカー植え込みが必要です。「2度房室ブロック」は電気信号の切れる場所の違いによってペースメーカーの必要度も変わってきます。経過観察となる場合も少なくはありません。「1度房室ブロック」は自覚症状が出現することもほとんどなく、ペースメーカーによる治療は必要ありません。

カテーテルアブレーション

カテーテル心筋焼灼術(アブレーション)とは、電極カテーテルという直径2~3mmほどの管(くだ)を使い、不整脈の原因となっている部位を熱で変性させ、頻拍が起こらなくしてしまう治療方法です。治療を行うためには4日間程度の入院が必要で、治療(手技)時間は一般的に2時間から4時間程度です。鼠径部に数か所、不整脈の種類によって鎖骨の下方に1か所の数mm程度の傷ができる程度で身体への負担が少なく治療を行うことが可能です。安全性が高い治療法ではありますが、まれに脳梗塞や心タンポナーデなどの合併症も起こることがあります。治療法や使用するカテーテルや道具が日々進歩している領域で、常に有効性や安全性の改善が図られています。

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